Rashdat Registration – Al Amal Dance

نموذج تسجيل

"*" indicates required fields

الاسم الشخصي*

اسم العائلة*

رقم الهويّة*

تاريخ الميلاد*

DD slash MM slash YYYY

الجيل*

صندوق المرضى*

المدينة / القرية*

المهنة*

رقم الهاتف*

البريد الإلكتروني*

השם המלא בעברית (לקבלה)*

נא לרשום השם המלא בעברית בלבד.

هل يوجد أي مرض أو حالة صحية مثل: حساسية، كسور، أزمة، ضعف دم وغيره ؟**

لا يوجد

نعم

في حالة وجود حالة مرضية معينة، الرجاء ارفاق تقرير صحي يسمح به الطبيب بالمشاركة في دروس الرقص.

وصف الحالة الصحيّة*

موافقة طبيب

Drop files here or

Accepted file types: jpeg, jpg, gif, png, pdf, doc, docm, docx, dot, dotm, dotx, htm, html, pdf, txt, xml, Max. file size: 20 MB, Max. files: 5.

الرجاء ارفاق تقرير صحي يسمح به الطبيب المشاركة في دروس الرقص

بنود الاتفاقية*

أنا الموقع أدناه أصرح أنني معافاة صحيًا ومؤهلة للاشتراك بدروس جمعية الأمل.

أصرح بهذا إنني ملتزمة بدفع رسوم الدورة قبل الدرس الأول. المبلغ لا يُسترجع.

أتعهد بإبلاغكم حول أي تغيير في صحتي.

أتعهد بإعلامكم مسبقًا في حالة التغيب أو التأخير عن الدروس.

يجب قراءة وتعليم كل بند من الإتفاقية

التوقيع*

اسم الموقّع*

تاريخ التوقيع

أنا الموقع/ة اعلاه أوافق على جميع البنود المطروحة أعلاه.

إجمالي رسوم التسجيل

الدفع في مكتب جمعية الأمل

Name

This field is for validation purposes and should be left unchanged.

Rashdat Registration quantity