"
*
" indicates required fields
الاسم الشخصي
*
اسم العائلة
*
رقم الهويّة
*
تاريخ الميلاد
*
DD slash MM slash YYYY
الجيل
*
صندوق المرضى
*
المدينة / القرية
*
المهنة
*
رقم الهاتف
*
البريد الإلكتروني
*
השם המלא בעברית (לקבלה)
*
נא לרשום השם המלא בעברית בלבד.
الوضع الصحّي
هل يوجد أي مرض أو حالة صحية مثل: حساسية، كسور، أزمة، ضعف دم وغيره ؟*
*
لا يوجد
نعم
في حالة وجود حالة مرضية معينة، الرجاء ارفاق تقرير صحي يسمح به الطبيب بالمشاركة في دروس الرقص.
وصف الحالة الصحيّة
*
موافقة طبيب
Drop files here or
Select files
Accepted file types: jpeg, jpg, gif, png, pdf, doc, docm, docx, dot, dotm, dotx, htm, html, pdf, txt, xml, Max. file size: 20 MB, Max. files: 5.
الرجاء ارفاق تقرير صحي يسمح به الطبيب المشاركة في دروس الرقص
الاتفاقية
بنود الاتفاقية
*
أنا الموقع أدناه أصرح أنني معافاة صحيًا ومؤهلة للاشتراك بدروس جمعية الأمل.
أصرح بهذا إنني ملتزمة بدفع رسوم الدورة قبل الدرس الأول. المبلغ لا يُسترجع.
أتعهد بإبلاغكم حول أي تغيير في صحتي.
أتعهد بإعلامكم مسبقًا في حالة التغيب أو التأخير عن الدروس.
يجب قراءة وتعليم كل بند من الإتفاقية
التوقيع
*
اسم الموقّع
*
تاريخ التوقيع
أنا الموقع/ة اعلاه أوافق على جميع البنود المطروحة أعلاه.
الدفع
Register
إجمالي رسوم التسجيل
الدفع في مكتب جمعية الأمل
Comments
This field is for validation purposes and should be left unchanged.
نموذج تسجيل
حاليا التسجيل مغلق. سيتم فتح التسجيل مرة اخرى من تاريخ 29 حتى 31 لشهر 8
سياسة الخصوصية